EX-99.5 7 dex995.htm MONTHLY OPERATING REPORT OF DAISYTEK LATIN AMERICA MONTHLY OPERATING REPORT OF DAISYTEK LATIN AMERICA

Exhibit 99.5

 

              Monthly Operating Report
CASE NAME:    Daisytek Latin America, Inc.                ACCRUAL BASIS
               
CASE NUMBER:    03-34762-HDH-11        02/13/95, RWD, 2/96
               
JUDGE:    H.D. Hale         

 

UNITED STATES BANKRUPTCY COURT

 

NORTHERN            DISTRICT OF            TEXAS

 

6 DIVISION

 

MONTHLY OPERATING REPORT

 

MONTH ENDING: July 31, 2003

 

IN ACCORDANCE WITH TITLE 28, SECTION 1746, OF THE UNITED STATES CODE, I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY THAT I HAVE EXAMINED THE FOLLOWING MONTHLY OPERATING REPORT (ACCRUAL BASIS-1 THROUGH ACCRUAL BASIS-7) AND THE ACCOMPANYING ATTACHMENTS AND, TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE, THESE DOCUMENTS ARE TRUE, CORRECT AND COMPLETE. DECLARATION OF THE PREPARER (OTHER THAN RESPONSIBLE PARTY): IS BASED ON ALL INFORMATION OF WHICH PREPARER HAS ANY KNOWLEDGE.

 

RESPONSIBLE PARTY:

   

/s/ Eric T. Logan


 

Interim Chief Financial Officer


ORIGINAL SIGNATURE OF RESPONSIBLE PARTY

  TITLE

Eric T. Logan


 

August 20, 2003


PRINTED NAME OF RESPONSIBLE PARTY

  DATE

PREPARER:

   

/s/ Mark Corjay


 

Vice President, Controller


ORIGINAL SIGNATURE OF PREPARER

  TITLE

Mark Corjay


 

August 20, 2003


PRINTED NAME OF PREPARER

  DATE


              Monthly Operating Report
CASE NAME:    Daisytek Latin America, Inc.                ACCRUAL BASIS-1
               
CASE NUMBER:    03-34762-HDH-11        02/13/95, RWD, 2/96

 

COMPARATIVE BALANCE SHEET

 

     SCHEDULE
AMOUNT


    MONTH

    MONTH

    MONTH

 
       5/7/03 - 5/31/03

    6/30/2003

    7/31/2003

 

ASSETS

                                

1.

  

UNRESTRICTED CASH

   $ 0     $ 113,189     $ 66,812     $ 100  

2.

  

RESTRICTED CASH

   $ 0     $ 0                  

3.

  

TOTAL CASH

   $ 0     $ 113,189     $ 66,812     $ 100  
         


 


 


 


4.

  

ACCOUNTS RECEIVABLE (NET)

   $ 292,251     $ 163,023     $ 179,457     $ 104,151  

5.

  

INVENTORY

   $ 235,593     $ 25,033     $ 0          

6.

  

NOTES RECEIVABLE

                   $ 0          

7.

  

PREPAID EXPENSES

   $ 12,922     $ 12,922     $ 12,922     $ 12,922  

8.

  

OTHER (ATTACH LIST)

                   $ 0          
    

Credit card and other receivables

   $ 60,924     $ (111,754 )   $ (119,923 )   $ (2,376 )
    

Taxes receivable

   $ 815,554     $ 815,554     $ 831,072     $ 807,387  
    

TOTAL OTHER

   $ 876,478     $ 703,800     $ 711,149     $ 805,011  

9.

  

TOTAL CURRENT ASSETS

   $ 1,417,244     $ 1,017,967     $ 970,340     $ 922,183  
         


 


 


 


10.

  

PROPERTY, PLANT & EQUIPMENT

   $ 0     $ 0                  

11.

  

LESS: ACCUMULATED DEPRECIATION / DEPLETION

   $ 0     $ 0                  

12.

  

NET PROPERTY, PLANT & EQUIPMENT

   $ 0     $ 0     $ 0     $ 0  
         


 


 


 


13.

  

DUE FROM INSIDERS

   $ 0                          

14.

  

OTHER ASSETS - NET OF AMORTIZATION (ATTACH LIST)

   $ 0     $ 0     $ 0          

15.

  

OTHER (ATTACH LIST)

   $ 0     $ 0     $ 0          

16.

  

TOTAL ASSETS

   $ 1,417,244     $ 1,017,967     $ 970,340     $ 922,183  
         


 


 


 


POSTPETITION LIABILITIES

                                

17.

  

ACCOUNTS PAYABLE

                                

18.

  

TAXES PAYABLE

           $ 287     $ 7,350     $ 0  

19.

  

NOTES PAYABLE

                                

20.

  

PROFESSIONAL FEES

                                

21.

  

SECURED DEBT

                                

22.

  

OTHER (ATTACH LIST)

                                

23.

  

TOTAL POSTPETITION LIABILITIES

           $ 287     $ 7,350     $ 0  
                 


 


 


PREPETITION LIABILITIES

                                

24.

  

SECURED DEBT

                                

25.

  

PRIORITY DEBT

   $ 48,977     $ 1,844                  

26.

  

UNSECURED DEBT

   $ 2,831,984     $ 2,870,566     $ 2,898,198     $ 2,875,105  

27.

  

OTHER (ATTACH LIST)

                                
    

Other accounts payable and vendor receivables

   $ 226,845     $ 138,095     $ 13,451     $ 70,117  
    

Bank account overdraft

   $ 21,370     $ 0     $ 0          
    

Accrued expenses

   $ (4,069 )   $ 42,978     $ 130,254     $ 89,758  
    

Intercompany payables

   $ (728,102 )   $ (1,012,743 )   $ (1,032,091 )   $ (1,006,971 )
    

TOTAL OTHER

   $ (483,956 )   $ (831,670 )   $ (888,386 )   $ (847,096 )

28.

  

TOTAL PREPETITION LIABILITIES

   $ 2,397,005     $ 2,040,740     $ 2,009,812     $ 2,028,009  
         


 


 


 


29.

  

TOTAL LIABILITIES

   $ 2,397,005     $ 2,041,027     $ 2,017,162     $ 2,028,009  
         


 


 


 


EQUITY

                                

30.

  

PREPETITION OWNERS’ EQUITY

   $ (979,761 )   $ (979,761 )   $ (979,761 )   $ (979,761 )
         


                       

31.

  

POSTPETITION CUMULATIVE PROFIT OR (LOSS)

           $ (43,299 )   $ (67,061 )   $ (126,065 )

32.

  

DIRECT CHARGES TO EQUITY (ATTACH EXPLANATION)

                                

33.

  

TOTAL EQUITY

   $ (979,761 )   $ (1,023,060 )   $ (1,046,822 )   $ (1,105,826 )
         


 


 


 


34.

  

TOTAL LIABILITIES & OWNERS’ EQUITY

   $ 1,417,244     $ 1,017,967     $ 970,340     $ 922,183  
         


 


 


 



              Monthly Operating Report
CASE NAME:    Daisytek Latin America, Inc.                ACCRUAL BASIS-2
               
CASE NUMBER:    03-34762-HDH-11        02/13/95, RWD, 2/96

 

INCOME STATEMENT

 

     MONTH

    MONTH

    MONTH

 
     5/7/03- 5/31/03

    6/30/2003

    7/31/2003

 

REVENUES

                        

1.

  

GROSS REVENUES

   $ 134,689     $ 238,087     $ 0  

2.

  

LESS: RETURNS & DISCOUNTS

   $ 3,220     $ 0          

3.

  

NET REVENUE

   $ 131,469     $ 238,087     $ 0  

COST OF GOODS SOLD

                        

4.

  

MATERIAL

           $ 0          

5.

  

DIRECT LABOR

                        

6.

  

DIRECT OVERHEAD

                        

7.

  

TOTAL COST OF GOODS SOLD

   $ 153,555     $ 232,589     $ 0  
         


 


 


8.

  

GROSS PROFIT

   $ (22,086 )   $ 5,498     $ 0  

OPERATING EXPENSES

                        

9.

  

OFFICER / INSIDER COMPENSATION

                        

10.

  

SELLING & MARKETING

                        

11.

  

GENERAL & ADMINISTRATIVE

   $ 21,111     $ 12,756     $ 26,193  

12.

  

RENT & LEASE

   $ 21,586     $ 28,489     $ 0  

13.

  

OTHER (ATTACH LIST)

                        
    

Accrual for Doubtful Accounts

                   $ 32,003  

14.

  

TOTAL OPERATING EXPENSES

   $ 42,697     $ 41,245     $ 58,196  
         


 


 


15.

  

INCOME BEFORE NON-OPERATING INCOME & EXPENSE

   $ (64,783 )   $ (35,747 )   $ (58,196 )

OTHER INCOME & EXPENSES

                        

16.

  

NON-OPERATING INCOME (ATT. LIST)

                        

17.

  

NON-OPERATING EXPENSE (ATT. LIST)

                        
    

Bank Fees

   $ 1,830     $ 810     $ 808  

18.

  

INTEREST EXPENSE

                        

19.

  

DEPRECIATION / DEPLETION

                        

20.

  

AMORTIZATION

                        

21.

  

OTHER (ATTACH LIST)

                        

22.

  

NET OTHER INCOME & EXPENSES

   $ 1,830     $ 810     $ 808  

REORGANIZATION EXPENSES

                        

23.

  

PROFESSIONAL FEES

                        

24.

  

U.S. TRUSTEE FEES

                        

25.

  

OTHER (ATTACH LIST)

                        

26.

  

TOTAL REORGANIZATION EXPENSES

   $ 0     $ 0     $ 0  
         


 


 


27.

  

INCOME TAX

   $ (23,314 )   $ (12,795 )   $ 0  
         


 


 


28.

  

NET PROFIT (LOSS)

   $ (43,299 )   $ (23,762 )   $ (59,004 )
         


 


 



              Monthly Operating Report
CASE NAME:    Daisytek Latin America, Inc.                ACCRUAL BASIS-3
               
CASE NUMBER:    03-34762-HDH-11        02/13/95, RWD, 2/96

 

 

     MONTH

    MONTH

    MONTH

 
     5/7/03 - 5/31/03

    6/1/03 - 6/30/03

    7/31/2003

 
CASH RECEIPTS AND DISBURSEMENTS                         

1.

   CASH - BEGINNING OF MONTH    $ 0     $ 113,189     $ 66,812  

RECEIPTS FROM OPERATIONS

                        

2.

   CASH SALES    $ 0                  

COLLECTION OF ACCOUNTS RECEIVABLE

                        

3.

   PREPETITION                         

4.

   POSTPETITION    $ 390,809     $ 23,648     $ 36,699  

5.

   TOTAL OPERATING RECEIPTS    $ 390,809     $ 23,648     $ 36,699  
     NON - OPERATING RECEIPTS                         

6.

   LOANS & ADVANCES (ATTACH LIST)                         

7.

   SALE OF ASSETS    $ 0                  

8.

   OTHER (ATTACH LIST)                         
    

Cash receipts transfer to Daisytek Inc

   $ (390,809 )   $ (23,648 )   $ (36,699 )
    

Other cash transfers from Daisytek Inc

   $ 63,278                  
     TOTAL OTHER    $ (327,531 )   $ (23,648 )   $ (36,699 )

9.

   TOTAL NON-OPERATING RECEIPTS    $ (327,531 )   $ (23,648 )   $ (36,699 )
         


 


 


10.

   TOTAL RECEIPTS    $ 63,278     $ 0     $ 0  
         


 


 


11.

   TOTAL CASH AVAILABLE    $ 63,278     $ 113,189     $ 66,812  

OPERATING DISBURSEMENTS

                        

12.

   NET PAYROLL    $ 9,082                  

13.

   PAYROLL TAXES PAID    $ 2,108     $ 1,937     $ 12,251  

14.

   SALES, USE & OTHER TAXES PAID    $ 47,133     $ 2,451          

15.

   SECURED / RENTAL / LEASES                         

16.

   UTILITIES    $ 1,529                  

17.

   INSURANCE                         

18.

   INVENTORY PURCHASES                         

19.

   VEHICLE EXPENSES                         

20.

   TRAVEL                         

21.

   ENTERTAINMENT                         

22.

   REPAIRS & MAINTENANCE                         

23.

   SUPPLIES                         

24.

   ADVERTISING                         
     OTHER OPERATING EXPENSES    $ 3,326                  
     BANK RECONCILIATION ITEMS    $ (113,089 )   $ 41,989     $ 54,461  

25.

   OTHER (ATTACH LIST)                         

26.

   TOTAL OPERATING DISBURSEMENTS    $ (49,911 )   $ 46,377     $ 66,712  

REORGANIZATION EXPENSES

                        

27.

   PROFESSIONAL FEES                         

28.

   U.S. TRUSTEE FEES                         

29.

   OTHER (ATTACH LIST)                         

30.

   TOTAL REORGANIZATION EXPENSES    $ 0     $ 0     $ 0  
         


 


 


31.

   TOTAL DISBURSEMENTS    $ (49,911 )   $ 46,377     $ 66,712  
         


 


 


32.

   NET CASH FLOW    $ 113,189     $ (46,377 )   $ (66,712 )
         


 


 


33.

   CASH - END OF MONTH    $ 113,189     $ 66,812     $ 100  
         


 


 



              Monthly Operating Report
CASE NAME:    Daisytek Latin America, Inc.                ACCRUAL BASIS-4
               
CASE NUMBER:    03-34762-HDH-11        02/13/95, RWD, 2/96

 

     SCHEDULE
AMOUNT


    MONTH

    MONTH

    MONTH

 
            5/7/03 - 5/31/03

    6/30/2003

    7/31/2003

 

ACCOUNTS RECEIVABLE AGING

                                

1.

  

0-30

   $ (21,086 )   $ 40,435     $ (1,750 )   $ (5,735 )

2.

  

31-60

   $ 232,866     $ (22 )   $ 26,487     $ (502 )

3.

  

61-90

   $ 74,886     $ 197,987     $ 40,118     $ 21,825  

4.

  

91+

   $ 1,630,679     $ 1,549,646     $ 1,739,625     $ 1,744,586  
         


 


 


 


5.

  

TOTAL ACCOUNTS RECEIVABLE

   $ 1,917,345     $ 1,788,046     $ 1,804,480     $ 1,760,174  

6.

  

AMOUNT CONSIDERED UNCOLLECTIBLE

   $ 1,625,094     $ 1,625,023     $ 1,625,023     $ 1,656,023  
         


 


 


 


7.

  

ACCOUNTS RECEIVABLE (NET)

   $ 292,251     $ 163,023     $ 179,457     $ 104,151  
         


 


 


 


 

AGING OF POSTPETITION TAXES AND PAYABLES

 

                    MONTH: July 31, 2003

          0-30
DAYS


   31-60
DAYS


   61-90
DAYS


   91+
DAYS


   TOTAL

TAXES PAYABLE

                                  

1.

  

FEDERAL

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

2.

  

STATE

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

3.

  

LOCAL

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

4.

  

OTHER (ATTACH LIST)

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0    $ 0
         

  

  

  

  

5.

  

TOTAL TAXES PAYABLE

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0    $ 0
         

  

  

  

  

6.

  

ACCOUNTS PAYABLE

   $ 0    $ 0    $ 0           $ 0
         

  

  

  

  

 

STATUS OF POSTPETITION TAXES

 

          MONTH: July 31, 2003

     BEGINNING
TAX
LIABILITY*


   AMOUNT
WITHHELD AND/
OR ACCRUED


   AMOUNT
PAID


   ENDING
TAX
LIABILITY


FEDERAL

                           

1.

  

WITHHOLDING**

   $ 3,820    $ 2,547    $ 6,367    $ 0

2.

  

FICA-EMPLOYEE**

   $ 1,765    $ 1,177    $ 2,942    $ 0

3.

  

FICA-EMPLOYER**

   $ 1,765    $ 1,177    $ 2,942    $ 0

4.

  

UNEMPLOYMENT

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

5.

  

INCOME

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

6.

  

OTHER (ATTACH LIST)

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0
         

  

  

  

7.

  

TOTAL FEDERAL TAXES

   $ 7,350    $ 4,901    $ 12,251    $ 0
         

  

  

  

STATE AND LOCAL

                           

8.

  

WITHHOLDING

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

9.

  

SALES

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

10.

  

EXCISE

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

11.

  

UNEMPLOYMENT

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

12.

  

REAL PROPERTY

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

13.

  

PERSONAL PROPERTY

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0

14.

  

OTHER (ATTACH LIST)

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0
         

  

  

  

15.

  

TOTAL STATE & LOCAL

   $ 0    $ 0    $ 0    $ 0
         

  

  

  

16.

  

TOTAL TAXES

   $ 7,350    $ 4,901    $ 12,251    $ 0
         

  

  

  


*   The beginning tax liability should represent the liability from the prior month or, if this is the first operating report, the amount should be zero.
**   Attach photocopies of IRS Form 6123 or your FTD coupon and payment receipt to verify payment or deposit.


              Monthly Operating Report
CASE NAME:    Daisytek Latin America, Inc.                ACCRUAL BASIS-5
               
CASE NUMBER:    03-34762-HDH-11        02/13/95, RWD, 2/96

 

The debtor in possession must complete the reconciliation below for each bank account, including all general, payroll and tax accounts, as well as all savings and investment accounts, money market accounts, certificates of deposit, government obligations, etc. Accounts with restricted funds should be identified by placing an asterisk next to the account number. Attach additional sheets if necessary.

 

BANK RECONCILIATIONS

 

               MONTH: July 31, 2003

         
          Account #1

   Account #2

   Account #3

    

A.

  

BANK:

     Bank One      Chase      Bank of America       

B.

  

ACCOUNT NUMBER:

     63681002      885175302      3752175811      TOTAL

C.

  

PURPOSE (TYPE):

     Disbursement      Depository      Depository       
         

  

  

  

1.

  

BALANCE PER BANK STATEMENT

   $ 618    $ 100    $ 0    $ 718

2.

  

ADD: TOTAL DEPOSITS NOT CREDITED

                        $ 0

3.

  

SUBTRACT: OUTSTANDING CHECKS

   $ 2,546    $ 0    $ 0    $ 2,546

4.

  

OTHER RECONCILING ITEMS

   $ 1,928    $ 0    $ 0    $ 1,928

5.

  

MONTH END BALANCE PER BOOKS

   $ 0    $ 100    $ 0    $ 100

6.

  

NUMBER OF LAST CHECK WRITTEN

     7341      n/a      n/a       

 

INVESTMENT ACCOUNTS

 

BANK, ACCOUNT NAME & NUMBER

  

DATE OF

PURCHASE


  

TYPE OF

INSTRUMENT


  

PURCHASE

PRICE


  

CURRENT

VALUE


           

7.

                            

8.

                            

9.

                            

10.

                            

11.

  

TOTAL INVESTMENTS

             $ 0    $ 0
                   

  

 

CASH

 

12.

  

       CURRENCY ON HAND

   $ 0

13.

  

       TOTAL CASH - END OF MONTH

   $ 100
         


               Monthly Operating Report
CASE NAME:    Daisytek Latin America, Inc.                 ACCRUAL BASIS-6
                
CASE NUMBER:    03-34762-HDH-11         02/13/95, RWD, 2/96
                
              

MONTH: July 31, 2003

 

PAYMENTS TO INSIDERS AND PROFESSIONALS

 

OF THE TOTAL DISBURSEMENTS SHOWN FOR THE MONTH, LIST THE AMOUNT PAID TO INSIDERS (AS DEFINED IN SECTION 101 (31) (A)-(F) OF THE U.S. BANKRUPTCY CODE) AND TO PROFESSIONALS. ALSO, FOR PAYMENTS TO INSIDERS, IDENTIFY THE TYPE OF COMPENSATION PAID (e.g. SALARY, BONUS, COMMISSIONS, INSURANCE, HOUSING ALLOWANCE, TRAVEL, CAR ALLOWANCE, ETC.). ATTACH ADDITIONAL SHEETS IF NECESSARY.

 

INSIDERS


NAME


   TYPE OF
PAYMENT


   AMOUNT
PAID


   TOTAL PAID
TO DATE


                         

1.

  

See Daisytek, Incorporated

                  

2.

                       

3.

                       

4.

                       

5.

                       

6.

  

TOTAL PAYMENTS TO INSIDERS

        $ 0    $ 0
              

  

 

PROFESSIONALS


NAME


   DATE OF COURT
ORDER AUTHORIZING
PAYMENT


   AMOUNT
APPROVED


   AMOUNT
PAID


   TOTAL PAID
TO DATE


   TOTAL
INCURRED
& UNPAID *


1.

  

See Daisytek, Incorporated

                                

2.

                                     

3.

                                     

4.

                                     

5.

                                     

6.

  

TOTAL PAYMENTS TO PROFESSIONALS

        $ 0    $ 0    $ 0    $ 0
              

  

  

  


*   INCLUDE ALL FEES INCURRED, BOTH APPROVED AND UNAPPROVED

 

POSTPETITION STATUS OF SECURED NOTES, LEASES PAYABLE AND ADEQUATE PROTECTION PAYMENTS

 

NAME OF CREDITOR


   SCHEDULED
MONTHLY
PAYMENTS
DUE


   AMOUNTS
PAID
DURING
MONTH


  

TOTAL
UNPAID

POSTPETITION


1.

                    

2.

                    

3.

                    

4.

                    

5.

                    

6. TOTAL

   $ 0    $ 0    $ 0
    

  

  


               Monthly Operating Report
CASE NAME:    Daisytek Latin America, Inc.                 ACCRUAL BASIS-7
CASE NUMBER:    03-34762-HDH-11         02/13/95, RWD, 2/96
              

MONTH: July 31, 2003

 

QUESTIONNAIRE

 

          YES

   NO

1.

   HAVE ANY ASSETS BEEN SOLD OR TRANSFERRED OUTSIDE THE NORMAL COURSE OF BUSINESS THIS REPORTING PERIOD?         X

2.

   HAVE ANY FUNDS BEEN DISBURSED FROM ANY ACCOUNT OTHER THAN A DEBTOR IN POSSESSION ACCOUNT?         X

3.

   ARE ANY POSTPETITION RECEIVABLES (ACCOUNTS, NOTES, OR LOANS) DUE FROM RELATED PARTIES?         X

4.

   HAVE ANY PAYMENTS BEEN MADE ON PREPETITION LIABILITIES THIS REPORTING PERIOD?         X

5.

   HAVE ANY POSTPETITION LOANS BEEN RECEIVED BY THE DEBTOR FROM ANY PARTY?         X

6.

   ARE ANY POSTPETITION PAYROLL TAXES PAST DUE?         X

7.

   ARE ANY POSTPETITION STATE OR FEDERAL INCOME TAXES PAST DUE?         X

8.

   ARE ANY POSTPETITION REAL ESTATE TAXES PAST DUE?         X

9.

   ARE ANY OTHER POSTPETITION TAXES PAST DUE?         X

10.

   ARE ANY AMOUNTS OWED TO POSTPETITION CREDITORS DELINQUENT?         X

11.

   HAVE ANY PREPETITION TAXES BEEN PAID DURING THE REPORTING PERIOD?         X

12.

   ARE ANY WAGE PAYMENTS PAST DUE?         X

 

IF THE ANSWER TO ANY OF THE ABOVE QUESTIONS IS “YES,” PROVIDE A DETAILED EXPLANATION OF EACH ITEM. ATTACH ADDITIONAL SHEETS IF NECESSARY.

 

INSURANCE

 

          YES

   NO

1.

   ARE WORKER’S COMPENSATION, GENERAL LIABILITY AND OTHER NECESSARY INSURANCE COVERAGES IN EFFECT?    X     

2.

   ARE ALL PREMIUM PAYMENTS PAID CURRENT?    X     

3.

   PLEASE ITEMIZE POLICIES BELOW.          

 

IF THE ANSWER TO ANY OF THE ABOVE QUESTIONS IS “NO,” OR IF ANY POLICIES HAVE BEEN CANCELLED OR NOT RENEWED DURING THIS REPORTING PERIOD, PROVIDE AN EXPLANATION BELOW. ATTACH ADDITIONAL SHEETS IF NECESSARY.

 

INSTALLMENT PAYMENTS


TYPE OF

POLICY


   CARRIER

   PERIOD COVERED

   PAYMENT AMOUNT
& FREQUENCY


See Daisytek, Incorporated