EX-99.(A)(1)(E) 6 sctoi_exa1etenon.htm FORM OF STATEMENT OF ELIGIBLE OPTIONS.

Exhibit (a)(1)(E)

TENON MEDICAL, INC.
FORM OF Statement of Eligible Options
[Name of Eligible Participant]
As of April 8, 2024

 

ID

  

Grant
Number

  

Grant
Date

  

Plan/Type

  

Granted
Shares

  

Price

  

Vested

  

Unvested

  

Outstanding

Eligible Options:

                                    
                                     
                   

 

      

 

  

 

  

 
   

Totals

              

 

      

 

  

 

  

 

New RSUs:

                
                 
       

Total
Number of
New RSU
Shares

  

Shares
Vested Upon
Acceptance

  

Future Vesting
                         
       

—

  

—

      

—

  

—
       

—

  

—

  

—

  

 

  

 
   

Total

  

—

  

—

  

—

  

—

  

—